zł miesięcznie

Wybierz miesiąc rozpoczęcia ochrony:

Początek ubezpieczenia:

.

Płatności należy dokonywać z góry, w terminie do 25 każdego miesiąca.


Dane osobowe

Dane Osoby Uprawnionej do korzystanie z pakietu usług.


Adres zamieszkania

Dane adresowe osoby uprawnionej do korzystania z pakietu usług.


Potwierdzam przyjęcie do wiadomości, że udzielanie świadczeń zdrowotnych w zakresie Programu rozpocznie się zgodnie z poniższą zasadą:
Jeśli deklaracja przystąpienia wpłynie do FUNK Services Sp. z o.o. do 25. dnia danego miesiąca, osoba zostanie objęta Programem od 1. dnia miesiąca następnego.

Potwierdzam przyjęcie do wiadomości, że brak płatności, o której mowa w ww. punkcie 1, do dnia 25. dnia każdego miesiąca powoduje brak obowiązku świadczenia usługi ze strony LUX MED. Sp. z o.o. od pierwszego dnia miesiąca następnego.

Wyrażam zgodę na opłacanie niniejszych świadczeń zdrowotnych przez okres nie krótszy niż sześć miesięcy.

Wygaśnięcie Programu świadczeń zdrowotnych LUX MED dla osoby wskazanej w Deklaracji, niezależnie od przyczyny, uniemożliwia ponowne objęcie opieką medyczna tej osoby na warunkach Umowy.

Potwierdzam otrzymanie informacji, że administratorem moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji jest LUX MED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 21C.

Dane zbierane są za pośrednictwem Funk Services Sp. z o.o. w celu świadczenia przez LUX MED Sp. z o.o. usług zdrowotnych. Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz prawo do ich poprawiania na warunkach określonych w obowiązujących przepisach o ochronie danych osobowych.

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Funk Services Sp. z o.o. (Spółka) z siedzibą w Warszawie (00-480) przy ul. Wiejskiej 17/7, w celu prowadzenia agencyjnej obsługi umowy ubezpieczenia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną od Funk Services Sp. z o.o. oraz LUX MED Sp. z o. o. wszelkiej korespondencji dotyczącej informacji związanych z obsługą Programu świadczeń zdrowotnych LUX MED na wskazany przeze mnie adres e-mail.