Dane właściciela pojazdu

Podstawowe dane potrzebne do wystawienia polisy ubezpieczeniowej. Proszę podać dane z dowodu rejestracyjnego.

Adres zamieszkania



Okres i zakres ubezpieczenia

Określ długość okresu przez jaki ma obowiązywać ochrona pojazdu. Określ zakres ryzyka.

do dnia:

2020-07-18


Dane pojazdu

Podaj informacje o ubezpieczanym pojeździe.



liczba kluczyków:


Liczba szkód w okresie ostatnich 12 miesięcy:



Czy posiada Pan/Pani inne ubezpieczenia majątkowe?

Na przykład ubezpieczenie domu lub mieszkania lub ubezpieczenie NNW?

Jeżeli tak to proszę o podanie nazwy Towarzystwa ubezpieczeniowego, nr polisy oraz wysokość składki- może nam to pomóc w negocjacji zniżek dodatkowych.

Nazwa Towarzystwa, numer polisy, wysokość składki;

wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Funk Services Sp. z o.o. (Spółka) z siedzibą w Warszawie (00-480) przy ul. Wiejskiej 17/7, w celu prowadzenia agencyjnej obsługi umowy ubezpieczenia, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Wyrażam zgodę na otrzymywanie drogą elektroniczną od Funk Services Sp. z o.o. wszelkiej korespondencji dotyczącej informacji związanych z obsługą ubezpieczeń komunikacyjnych na wskazany przeze mnie adres e-mail.