Karolina Rakowska-Dobrowolska

Opiekun produktu

Karolina.Rakowska@funk.pl

+48 887 808 180

Zadzwoń
Wybierz wariant oferty:

Dane Ubezpieczającego

będącego Ubezpieczonym, lub będącego rodzicem lub opiekunem prawnym w przypadku gdy Ubezpieczonym jest dziecko


Oświadczenie medyczne Ubezpieczonego:

  1. Czy w ciągu ostatnich 10 lat zdiagnozowano u Pana/Pani lub prowadzono leczenie w związku z następującymi chorobami:
    1. nowotworem złośliwym, białaczką, chorobą Hodgkina, chłoniakiem, mięsakiem lub czerniakiem
    2. chorobą krwi lub dziedzicznym niedoborem odporności wymagającym leczenia przez okres dłuższy niż jeden miesiąc, wymagającym regularnego lub ciągłego leczenia innego niż tylko specjalna dieta (niedokrwistością aplastyczną, chłoniakiem, białaczką, szpiczakiem, zespołem mielodysplastycznym, niedokrwistością sierpowatokrwinkową, talasemią)
  2. Czy w ciągu ostatnich 10 lat zdiagnozowano u Pana/Pani lub prowadzono leczenie w związku z następującymi chorobami:
    1. jakąkolwiek ze zmian: zmianą przedrakową, guzem o granicznej złośliwości, dysplazją dużego stopnia, poziomem markeru nowotworowego we krwi (PSA) równym 4.0 ng/ml lub wyższym, nieprawidłowością w wymazie z szyjki macicy pod postacią zmiany śródpłaskonabłonkowej (HSIL) dużego stopnia (CIN3 +; dużego stopnia dysplazja), nieprawidłowym obrazem mammografii (kategoria BI-RADS 3 lub wyższa), nadczynnością tarczycy, obecnością polipów w jelicie grubym, jelicie cienkim i / lub żołądku, znamieniem, które krwawi, stało się bolesne, zmieniło kolor lub powiększyło swój rozmiar; z wyłączeniem sytuacji w których leczenie zostało w pełni zakończone i nie wymaga dalszego postępowania medycznego
    2. guzem, guzkiem, torbielą w mózgu lub w strukturach okołomózgowych;
  3. Czy u któregokolwiek z Pana/Pani naturalnych rodziców lub rodzeństwa przed ich 50-ymi urodzinami, zdiagnozowano nowotwór złośliwy jelit, piersi, okrężnicy, jajnika, prostaty, trzustki lub nerek bądź czerniaka?
  4. Czy obecnie lub w ciągu ostatnich 6 miesięcy miał/a Pan/Pani utrzymujące się lub nawracające objawy, które nie zostały jeszcze zdiagnozowane/zgłoszone lekarzowi: guzek w piersi lub w jądrach, krwawienie z odbytu, krew w moczu, nietypowy kaszel, żółtaczkę, niewyjaśnioną utratę wagi, bóle głowy z rosnącą częstotliwością, zaburzenia widzenia (zamglenie / podwójne widzenie, niewyjaśniona utrata wzroku), niewyjaśnione ubytki słuchu, trudności z mową, osłabienie kończyn, napady padaczkowe, napady drgawkowe lub omdlenia lub nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych krwi (morfologii krwi, kreatyniny, enzymów wątrobowych, markerów nowotworowych lub poziomu wapnia)?
  5. Czy jest Pan/Pani w trakcie planowania lub czy umówił/a się na wizytę lekarską (ambulatoryjną lub w szpitalu), której celem jest omówienie, badanie, lub konsultacja w związku z objawami wymienionymi w powyższym pytaniu lub czy obecnie oczekuje Pan/Pani na wyniki jakichkolwiek badań, procedur medycznych lub analiz dotyczących tych nieprawidłowości?
  6. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy była Pani umówiona na badanie rezonansem magnetycznym piersi (MRI)? 
Odpowiedz TAK oznacza brak możliwości zawarcia umowy ubezpieczenia. Zatajenie lub błędne przekazanie informacji może skutkować odmową realizacji świadczenia.

Potwierdzam treść poniższych oświadczeń:

  1. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszej deklaracji są kompletne i zgodne z moją najlepszą wiedzą.
  2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych przez Funk Services Sp. z o.o. zgodnie z poniższą treścią.

Klauzula informacyjna dla osoby fizycznej – pozyskanie danych bezpośrednio od osoby fizycznej

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO informuję, iż:

  1. Administratorem Pana/Pani danych osobowych jest Funk Services sp. z o. o.,
    ul. Kamienna 135/9, 50-545 Wrocław, tel. (+48) 607470120,
    e-mail: agencja@funk.pl
  2. Funk Services sp. z o. o. może przetwarzać przekazane przez Pana/Panią dane osobowe w celu:
    • przygotowania i przedstawienia oferty ubezpieczenia, w tym dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania danych do przygotowania i przedstawienia oferty ubezpieczenia (tj. do podjęcia działań na żądanie osoby, której dane dotyczą, przed zawarciem umowy ubezpieczenia),
    • wykonania zawartej umowy ubezpieczenia i wykonania czynności agencyjnych,
    • oceny ryzyka ubezpieczeniowego w sposób zautomatyzowany w ramach profilowania Klientów przed zawarciem umowy ubezpieczenia – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność do zawarcia i wykonania umowy ubezpieczenia,
    • marketingu obejmujące przesyłanie informacji drogą mailową i/ lub telefoniczną,

    na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, lit. b, lit. c, lit. f RODO.
    Decyzje dotyczące wysokości składki ubezpieczeniowej będą podejmowane automatycznie, tj. bez udziału człowieka, na podstawie Pana/Pani danych niezbędnych do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego przez towarzystwa ubezpieczeniowe w odniesieniu do przedmiotu ubezpieczenia. Decyzje będą oparte o profilowanie, tj. automatyczną ocenę ryzyka ubezpieczeniowego zawarcia z Panią/Panem umowy ubezpieczenia. W związku ze zautomatyzowanym podejmowaniem decyzji dotyczącej wysokości składki ubezpieczeniowej, ma Pan/Pani prawo do zakwestionowania tej decyzji, prawo do wyrażenia własnego stanowiska oraz wystąpienia o ponowne przeanalizowanie Pani/Pana sprawy i podjęcie decyzji przez pracownika.

  3. Odbiorcami Pana/Pani danych osobowych mogą być w szczególności podmioty powiązane bezpośrednio lub pośrednio z Funk Services sp. z o. o., w szczególności w sposób organizacyjny lub osobowy, które miałyby siedzibę w jednym z Państw Członkowskich Unii Europejskiej, a także zewnętrzni dostawcy usług (m.in. podmioty świadczące usługi IT, w tym usługi cloud computing, podmioty świadczące usługi w zakresie call center i działań marketingowo-promocyjnych), w drodze umowy zawartej na piśmie.
    Pana/Pani dane osobowe mogą być udostępnianie podmiotom uprawnionym do ich żądania na mocy przepisów prawa, w tym w szczególności organom wymiaru sprawiedliwości lub organowi nadzoru z zakresu ochrony danych osobowych.
    Pana/Pani dane osobowe mogą być przekazane do towarzystw ubezpieczeniowych oraz podmiotów świadczących usługi medyczne i podmiotów z nimi współpracujących.
  4. Pana/Pani dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny dla realizacji praw i obowiązków wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia oraz na czas niezbędny dla realizacji roszczeń oraz praw i obowiązków wynikających z przepisów prawa.
    Dane przetwarzane dla potrzeb marketingu bezpośredniego produktów i usług oferowanych przez Funk Services sp. z o.o.będą przetwarzane do czasu aż zgłosi Pan/Pani sprzeciw względem ich przetwarzania w tym celu lub Funk Services sp. z o.o. ustali, że dane się zdezaktualizowały. Dane przetwarzane dla potrzeb marketingu bezpośredniego podmiotów z Grupy Funk będą przetwarzane do czasu aż wycofa Pan/Pani zgodę względem ich przetwarzania w tym celu lub Administrator ustali, że dane się zdezaktualizowały.
  5. Posiada Pan/Pani prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo ich sprostowania, prawo ich usunięcia, prawo graniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu, prawo do cofnięcia zgody na ich przetwarzanie w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody wyrażonej przed jej cofnięciem (co do danych osobowych przetwarzanych jedynie na podstawie zgody). Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;
  6. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do przygotowania oferty ubezpieczenia oraz do dokonania oceny ryzyka ubezpieczeniowego – bez podania danych osobowych nie jest możliwe przygotowanie oferty ubezpieczenia ani zawarcie umowy ubezpieczenia.

Podanie danych osobowych w celach marketingowych jest dobrowolne.